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Nos últimos tempos, tem crescido o número de processos em que pacientes tentam obter acesso a medicamentos através do plano de saúde.
Isso acontece principalmente quando envolve o tratamento de doenças que demandam a administração de medicações de alto custo, com valores muito acima do que a maioria das pessoas têm condições de arcar.
Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará tudo sobre a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde e como o consumidor pode garantir a medicação através de uma ação judicial.
Índice:
O que é um medicamento de alto custo?
O plano de saúde cobre medicamentos de alto custo?
A modalidade do plano de saúde interfere na cobertura do medicamento de alto custo?
Qualquer médico pode prescrever um medicamento de alto custo?
Por que os medicamentos de alto custo são negados?
O que fazer em caso de negativa de cobertura de medicamento de alto custo?
Quais documentos preciso para entrar com a ação?
1. O QUE É UM MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO?
Enquanto algumas pessoas consideram um medicamento de alto custo como toda medicação com valor acima de mil reais, os planos de saúde entendem que um medicamento de alto custo é aquele que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para ser obtido.
2. O PLANO DE SAÚDE COBRE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO?
Sim. A Justiça tem decidido que, caso o medicamento de alto custo seja indicado pelo profissional médico e tenha registro pela Anvisa, ele deve ser fornecido pela operadora de saúde.
3. A MODALIDADE DO PLANO DE SAÚDE INTERFERE NA COBERTURA DO MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO?
Não. Não importa se o seu plano de saúde é familiar, coletivo ou empresarial. Caso haja prescrição médica e registro da medicação na Anvisa, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer o medicamento.
4. QUALQUER MÉDICO PODE PRESCREVER UM MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO?
Sim. Para isso, o profissional deve elaborar um relatório clínico contendo informações como a doença que o paciente possui, os tratamentos que já foram feitos para tratar a enfermidade, o nome do remédio de alto custo que é necessário e a indicação de se é de uso contínuo e qual a dosagem, e qual o risco que o paciente enfrenta caso não tenha acesso ao medicamento.
5. POR QUE OS MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO SÃO NEGADOS?
As operadoras de saúde costumam negar a cobertura de medicamentos de alto custo sob a justificativa de que eles não se encontram previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
No entanto, mesmo que o medicamento não tenha previsão no rol da ANS, ele deve ser fornecido em caso de indicação médica.
6. O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO?
Caso a sua operadora de saúde se negue a fornecer os medicamentos de alto custo indicados por seu médico, você deve procurar um advogado especialista em direito da saúde, que poderá ajudá-lo a conseguir o acesso à medicação através de uma ação judicial.
7. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM A AÇÃO?
Precisa de alguns documentos:
Relatório médico detalhado;
comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);
o comprovante de residência;
a carteirinha do plano de saúde;
o contrato com o plano de saúde (se possível);
cópias do RG e do CPF;
comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.
Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp. O envio dos documentos é totalmente online.
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