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Uma dúvida muito recorrente em relação a planos de saúde é a limitação no número de consultas e terapias.
Essa prática acaba prejudicando muitos pacientes, que não conseguem dar andamento ao tratamento prescrito pelo profissional médico. Mas será que essa conduta é legal?
Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará se as operadoras de saúde estão autorizadas a limitar o número de consultas e terapias com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas e outros profissionais, e como o consumidor pode fazer para garantir o tratamento através de uma ação judicial.
Índice:
As operadoras de saúde podem limitar o número de consultas e terapias?
Qual o posicionamento da ANS sobre a limitação de consultas e terapias?
Por que as operadoras de saúde limitam o número de consultas e terapias?
O que fazer em caso de limitação de consultas e terapias?
Quais documentos preciso para entrar com uma ação?
1. AS OPERADORAS DE SAÚDE PODEM LIMITAR O NÚMERO DE CONSULTAS E TERAPIAS?
Não. Nenhuma operadora de saúde pode interferir nas recomendações dadas pelo médico em relação a seus pacientes, tampouco está autorizada a limitar o número de consultas e terapias prescritos pelo profissional.
2. QUAL O POSICIONAMENTO DA ANS SOBRE A LIMITAÇÃO DE CONSULTAS E TERAPIAS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é a agência responsável por regular, normatizar, controlar e fiscalizar as operadoras de saúde do país.
É comum que a ANS estabeleça um limite máximo de consultas e sessões de terapias a serem cobertas pelos planos de saúde, o que é seguido à risca pelas operadoras de saúde.
No entanto, essa limitação é ilegal, já que não é possível interferir na escolha e na quantidade de tratamento necessários a cada paciente.
3. POR QUE AS OPERADORAS DE SAÚDE LIMITAM O NÚMERO DE CONSULTAS E TERAPIAS?
A principal razão dada pelas operadoras de saúde para limitar o número de consultas e terapias é a ausência do procedimento no Rol da ANS.
Mas resta claro que outro fator que influencia nessa decisão é o alto custo das medicações/procedimentos.
4. O QUE FAZER EM CASO DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS E TERAPIAS?
Caso o consumidor necessite da realização de consultas e terapias e os procedimentos sejam negados pela operadora de saúde, é importante buscar o auxílio de um advogado especialista em direito da saúde, que poderá ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde e garantir o acesso às consultas/terapias.
5. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO?
Precisa reunir alguns documentos:
o relatório médico e a prescrição do tratamento, com delimitação da quantidade de consultas/terapias necessárias;
a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento, caso a recusa tenha sido informada por ligação);
comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);
o comprovante de residência;
a carteirinha do plano de saúde;
o contrato com o plano de saúde (se possível)
cópias do RG e do CPF;
comprovantes de pagamento das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.
Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp. O envio dos documentos é totalmente online .
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