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A inserção de um balão gástrico é o sonho de muitos pacientes que lutam contra a obesidade mórbida.
E qual não é a decepção desses indivíduos quando, depois de passarem por todo o acompanhamento médico necessário e terem a cirurgia indicada pelo profissional médico, a cobertura do procedimento é negada pelo plano de saúde.
E aí fica aquela dúvida: Os planos de saúde são obrigados a custear a colocação do balão gástrico?
Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará em que casos a cobertura do balão gástrico pelo plano de saúde é obrigatória e como o consumidor pode garantir acesso ao procedimento através da Justiça.
Índice:
Qual a função do balão gástrico?
A colocação do balão gástrico é um procedimento estético?
O plano de saúde cobre a colocação do balão gástrico?
Por que a cobertura do balão gástrico é negada?
O que fazer em caso de negativa de cobertura do balão gástrico?
Quais documentos preciso para entrar com a ação?
1. QUAL A FUNÇÃO DO BALÃO GÁSTRICO?
O balão gástrico tem a função de ocupar determinado espaço no estômago do paciente, para que ele se sinta saciado mesmo após consumir uma baixa quantidade de alimentos.
2. A COLOCAÇÃO DO BALÃO GÁSTRICO É UM PROCEDIMENTO ESTÉTICO?
Não. Mesmo que interfira na estética do paciente, esse procedimento não é considerado meramente estético, visto que, ao auxiliar no emagrecimento do paciente, melhora também a saúde e qualidade de vida do paciente.
3. O PLANO DE SAÚDE COBRE A COLOCAÇÃO DO BALÃO GÁSTRICO?
Isso vai depender. Caso haja a previsão da cobertura do tratamento de obesidade mórbida no contrato do plano de saúde, a operadora de saúde é obrigada a custear a colocação do balão gástrico, bem como todos os recursos necessários para o tratamento e cura da doença.
No entanto, se o contrato não incluir a cobertura à doença, o procedimento poderá ser negado.
4. POR QUE A COBERTURA DO BALÃO GÁSTRICO É NEGADA?
Uma das principais justificativas dadas pelas operadoras de saúde para não cobrir o balão gástrico é a ausência de previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Também costumam negar o procedimento nos casos em que o beneficiário ainda se encontra em período de carência e quando se trata de doença preexistente, ou seja, quando o paciente já havia sido diagnosticado com obesidade mórbida antes da assinatura do contrato do plano de saúde.
5. O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA DO BALÃO GÁSTRICO?
Caso seu médico tenha indicado a colocação do balão gástrico e a operadora de saúde se nega a cobrir o procedimento, você deve procurar um advogado especialista em direito da saúde, para que a cirurgia seja concedida pela Justiça.
Para isso, é importante ter em mãos o relatório médico, indicando a necessidade da cirurgia, assim como a negativa de cobertura do plano de saúde.
O advogado especializado em saúde avaliará o caso e, caso se trate de negativa injustificada, poderá entrar com uma ação judicial, solicitando a inserção do balão gástrico.
6. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO?
Precisa reunir alguns documentos:
o relatório médico e a prescrição do procedimento;
a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento, caso a recusa tenha sido informada por ligação);
comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);
o comprovante de residência;
a carteirinha do plano de saúde;
o contrato com o plano de saúde (se possível)
cópias do RG e do CPF;
comprovantes de pagamento das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.
Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp. O envio dos documentos é totalmente online .
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