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SAIBA SE O PLANO DE SAÚDE COBRE O KESIMPTA (OFATUMUMABE) PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA



Em todo o mundo, cerca de 2,8 milhões de pessoas já foram diagnosticadas com esclerose múltipla, uma doença em que as células de defesa do organismo atacam o sistema nervoso central.


Só no Brasil, mais de 40 mil pessoas são portadoras dessa doença.


O tratamento da esclerose múltipla envolve a administração de medicamentos caríssimos, como o Kesimpta (Ofatumumabe), que custa cerca de 14 mil reais por caixa. Como poucos pacientes podem arcar com esse valor, surge logo aquela dúvida: Será que o plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento?



Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará se o Kesimpta (Ofatumumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde e como o consumidor pode garantir o acesso ao tratamento através de uma ação judicial.



Índice:


  1. Para que serve o Kesimpta (Ofatumumabe)?

  2. O Kesimpta (Ofatumumabe) é coberto pelo plano de saúde?

  3. Porque a cobertura do Kesimpta (Ofatumumabe) é negada?

  4. O que fazer em caso de negativa de cobertura do Kesimpta (Ofatumumabe)?

  5. Quais documentos preciso para entrar com uma ação?

  6. Quanto tempo dura uma ação contra o plano de saúde?

  7. O que a Justiça tem decidido nestes casos?



1. PARA QUE SERVE O KESIMPTA (OFATUMUMABE)?


O Kesimpta (Ofatumumabe) é um medicamento utilizado para o tratamento de adultos diagnosticados com formas recorrentes de esclerose múltipla.



2. O KESIMPTA (OFATUMUMABE) É COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE?


Sim. A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que as operadoras de saúde devem cobrir o tratamento das doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), elaborada pela Organização Mundial de Saúde – OMS.

Como a esclerose múltipla faz parte desta lista e o Kesimpta (Ofatumumabe) possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa, o medicamento deve ser custeado pelo plano de saúde no caso de recomendação médica.



3. POR QUE A COBERTURA DO KESIMPTA (OFATUMUMBABE) É NEGADA?


As operadoras de saúde costumavam negar a cobertura do Kesimpta (Ofatumumabe) pelo fato de que a medicação não se encontrava prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Como o medicamento atualmente está previsto neste rol, é esperado que as negativas de cobertura do medicamento diminuam. No entanto, caso aconteça, o consumidor deve tomar as medidas necessárias.



4. O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA DO KESIMPTA (OFATUMUBABE)?


Se seu médico tiver prescrito Kesimpta (Ofatumubabe) e a operadora de saúde está se recusando a custear o medicamento, você deve procurar um advogado especialista em direito da saúde, que poderá ingressar com uma ação judicial e garantir o acesso imediato à medicação.



5. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO?


Precisa reunir alguns documentos:

  • o relatório médico e a prescrição do medicamento;

  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento, caso a recusa tenha sido informada por ligação);

  • comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);

  • o comprovante de residência;

  • a carteirinha do plano de saúde;

  • o contrato com o plano de saúde (se possível)

  • cópias do RG e do CPF;

  • comprovantes de pagamento das mensalidades (geralmente as duas últimas).


6. QUANTO TEMPO DURA UMA AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE?


Uma ação judicial contra o plano de saúde leva uma média de 6 a 24 meses para ser julgada, mas em casos como o de pacientes com esclerose múltipla, que podem sofrer danos irreversíveis na saúde se não tiverem acesso ao tratamento necessário, é possível agilizar o processo através de um pedido de liminar.



7. O QUE A JUSTIÇA TEM DECIDIDO NESSES CASOS?


Em casos envolvendo a negativa de cobertura do Kesimpta (Ofatumumabe), a Justiça tem entendido que, havendo prescrição médica do medicamento, a operadora de saúde é obrigada a cobrir os custos da medicação.





O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.


Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp. O envio dos documentos é totalmente online .



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