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Diante de uma situação de emergência, muitos consumidores têm que recorrer a uma rede privada para realizar procedimentos médicos. Em outros casos, se dirigem a uma rede conveniada, mas tem o atendimento recusado pela operadora de saúde.
Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará como é possível conseguir o reembolso do plano de saúde em casos como este.
Índice:
Em que situações posso solicitar o reembolso?
Quero solicitar o reembolso. O que devo fazer?
Qual o prazo máximo para solicitar o reembolso do plano de saúde?
Se eu solicitar o reembolso, vou receber o valor total que paguei?
Qual o prazo para receber o reembolso?
A operadora de saúde negou o reembolso. O que posso fazer?
Até quando posso entrar com uma ação na justiça para exigir o reembolso?
Quais documentos preciso para entrar com uma ação?
1. EM QUE SITUAÇÕES POSSO SOLICITAR O REEMBOLSO?
O reembolso pode ser solicitado em algumas situações.
Nos casos de emergência, quando há risco de vida ou de lesão irreparável para o paciente. Neste caso, se o beneficiário do plano necessitar de atendimento na rede mais próxima, e esta não for conveniada ao plano de saúde, o reembolso dos procedimentos realizados pode ser solicitado.
A segunda situação é quando o beneficiário precisa de um atendimento de urgência ou emergência, se dirige até um local que aceita o plano de saúde, mas a rede credenciada se nega a realizar o atendimento, por razões como a falta de estrutura do local ou de profissionais credenciados. Caso isso ocorra e o paciente tenha que realizar os procedimentos de forma particular, terá direito ao ressarcimento dos valores pagos.
O reembolso também pode ser solicitado quando o beneficiário do plano tiver preferência por um especialista que não tem credenciamento junto a seu plano de saúde e quiser continuar o acompanhamento com o mesmo profissional. Mas não são todas as operadoras de saúde que oferecem esta possibilidade de reembolso, por não se tratar de caso não obrigatório.
2. QUERO SOLICITAR O REEMBOLSO. O QUE DEVO FAZER?
As regras de reembolso variam de acordo com a operadora de saúde, então é necessário avaliar o contrato de seu plano de saúde antes de fazer o pedido.
Também é importante que você guarde os comprovantes de atendimento, notas fiscais e demais documentos referentes aos procedimentos os quais deseja pedir o ressarcimento.
Em seguida, entre em contato com o convênio e abra um requerimento de reembolso. A operadora de saúde solicitará os documentos necessários para aprovar o pedido.
Por fim, envie os documentos solicitados, junto a uma justificativa para a concessão do reembolso.
3. QUAL O PRAZO MÁXIMO PARA SOLICITAR O REEMBOLSO DO PLANO DE SAÚDE?
Geralmente o prazo para solicitação do reembolso do plano de saúde é de 30 dias, mas pode variar de acordo com a operadora de saúde.
4. SE EU SOLICITAR O REEMBOLSO, VOU RECEBER O VALOR TOTAL QUE PAGUEI?
Mais uma vez, vai depender do plano de saúde. Há planos de saúde que reembolsam 100% do valor pago pelo beneficiário, enquanto outros reembolsam apenas 50% ou 30% do valor.
5. QUAL O PRAZO PARA RECEBER O REEMBOLSO?
Após o requerimento de reembolso, a operadora de saúde tem o prazo de 30 dias para ressarcir os valores pagos.
6. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NEGOU O REEMBOLSO. O QUE POSSO FAZER?
Se você tem direito ao reembolso de valores, mas a operadora de saúde não quer pagar, você pode recorrer à justiça, com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.
O profissional solicitará o ressarcimento dos valores e, a depender do caso, indenização por danos morais.
7. ATÉ QUANDO POSSO ENTRAR COM UMA AÇÃO NA JUSTIÇA PARA EXIGIR O REEMBOLSO?
O prazo para ajuizar ações envolvendo reembolso do plano de saúde varia de acordo com a situação e o motivo da negativa de ressarcimento.
Por isso, é importante buscar a orientação de um advogado especialista em saúde, para que entre o mais rápido possível com a ação e assegure o seu direito ao reembolso.
8. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO?
Precisa reunir alguns documentos:
o relatório médico e a prescrição do tratamento realizado;
a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento, caso a recusa tenha sido informada por ligação);
comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);
o comprovante de residência
a carteirinha do plano de saúde
o contrato com o plano de saúde (se possível)
cópias do RG e do CPF;
comprovantes de pagamento das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.
Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp. O envio dos documentos é totalmente online .
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