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Muitos consumidores com problemas de visão como miopia, hipermetropia e astigmatismo, têm o sonho de se livrar dos óculos para sempre, através de uma cirurgia refrativa. No entanto, se deparam com aquela velha dúvida: será que o plano de saúde cobre a cirurgia?
Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará se a cirurgia refrativa é coberta pelos planos de saúde, e o que fazer caso a operadora de saúde se negue a autorizar o procedimento.
Índice:
Plano de saúde cobre cirurgia refrativa?
Quais requisitos preciso preencher para ter direito à cirurgia?
Não preencho todos os requisitos. O que posso fazer?
Se eu entrar com uma ação, em quanto tempo consigo realizar a cirurgia?
Quais documentos preciso para entrar com uma ação contra o plano de saúde?
1. PLANO DE SAÚDE COBRE CIRURGIA REFRATIVA?
Sim. A cirurgia refrativa está prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, mas a ANS determina que o paciente precisa preencher alguns requisitos para ter direito à cirurgia.
2. QUAIS REQUISITOS PRECISO PREENCHER PARA TER DIREITO À CIRURGIA?
Para realizar a cirurgia refrativa, o paciente precisa ser maior de 18 anos, não ser gestante, ter o grau refrativo estável há pelo menos um ano, e não possuir doenças que prejudiquem a cicatrização da córnea. Além disso, é preciso haver indicação médica.
Também há algumas regras em relação ao grau do beneficiário. São elas:
Miopia moderada e grave, de -5,0 a –10,0 DE graus, com ou sem astigmatismo associado com grau de até -4,0 DC, com refração medida através de cilindro negativo;
Hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com refração medida através de cilindro negativo.
3. NÃO PREENCHO TODOS OS REQUISITOS. O QUE POSSO FAZER?
Mesmo que você não preencha todos os critérios previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o plano de saúde deve cobrir a cirurgia refrativa, caso haja expressa indicação médica.
Se a operadora de saúde se recusar a autorizar o procedimento, você ainda poderá conseguir a autorização através da justiça.
Para isso, é importante juntar a negativa de cobertura do procedimento e um relatório médico detalhado, explicando porque é tão necessária a realização da cirurgia refrativa e se ela precisa ser feita de maneira urgente.
Munido desses documentos, você deve procurar um advogado especialista em planos de saúde, que avaliará o caso e poderá ingressar com uma ação judicial, solicitando a concessão do procedimento.
4. SE EU ENTRAR COM UMA AÇÃO, EM QUANTO TEMPO CONSIGO REALIZAR A CIRURGIA?
A depender da urgência da cirurgia, o seu advogado poderá solicitar um pedido de liminar, e a cirurgia refrativa poderá ser autorizada em poucos dias.
5. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO?
Precisa reunir alguns documentos:
o relatório médico detalhado;
a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);
o comprovante de residência;
a carteirinha do plano de saúde;
o contrato com o plano de saúde (se possível);
cópias do RG e do CPF;
comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.
Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp. O envio dos documentos é totalmente online .
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