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A esclerose múltipla é uma doença rara, que atinge cerca de 40 mil pessoas no Brasil. Apesar de não ter cura, o tratamento à base de medicamentos pode proporcionar uma melhor qualidade de vida aos pacientes. No entanto, os custos destas medicações são muito altos, e muitas pessoas não podem pagar e têm que recorrer ao plano de saúde. Mas será que os planos de saúde cobrem o tratamento?
Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará se os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de esclerose múltipla, e o que os consumidores podem fazer em caso de negativa de cobertura.
Índice:
Plano de saúde cobre o tratamento de esclerose múltipla?
O plano de saúde negou a cobertura do meu tratamento. O que posso fazer?
Além do relatório médico e da negativa por escrito, que outros documentos preciso para entrar com uma ação?
O que a justiça tem decidido em casos como este?
1. PLANO DE SAÚDE COBRE O TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA?
Sim. A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, determina que os planos de saúde têm o dever de cobrir o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, mais conhecida como CID.
A esclerose múltipla se encontra nesta lista, então sua cobertura é obrigatória, se houver indicação médica.
2. O PLANO DE SAÚDE NEGOU A COBERTURA DO MEU TRATAMENTO. O QUE POSSO FAZER?
Se o seu médico indicou um tratamento para esclerose múltipla, você tentou realizá-lo através do plano de saúde mas recebeu uma negativa, você pode recorrer à justiça para conseguir a cobertura do tratamento.
Para isso, você precisa solicitar ao médico um relatório detalhado, explicando todo o seu caso clínico e a razão pela qual o tratamento é necessário. Também é necessário que você tenha em mãos a negativa de cobertura do tratamento por escrito, para comprovar que só vai buscar o auxílio da justiça porque não teve outra alternativa.
Com estes documentos em mãos, você deve procurar um advogado especialista em direito da saúde, que poderá entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde para que todo o tratamento seja coberto.
3. ALÉM DO RELATÓRIO MÉDICO E DA NEGATIVA POR ESCRITO, QUE OUTROS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO?
Para entrar com uma ação contra o plano de saúde, você precisa de alguns documentos, além do relatório médico e a negativa de cobertura por escrito. São eles:
comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);
o comprovante de residência;
a carteirinha do plano de saúde;
o contrato com o plano de saúde (se possível);
cópias do RG e do CPF;
comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as três últimas).
4. O QUE A JUSTIÇA TEM DECIDIDO EM CASOS COMO ESTE?
Cada caso é um caso, mas na maioria das ações judiciais envolvendo negativa de cobertura do tratamento de esclerose múltipla, os tribunais têm decidido que o plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento da doença, e a negativa de cobertura se trata de uma conduta abusiva.
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