OPERADORAS DE SAÚDE DEVEM OBSERVAR PRAZOS PARA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIAS

Os consumidores costumam enfrentar um problema frequente envolvendo planos de saúde: o atraso na autorização e realização de cirurgias. Com a pandemia de covid-19, essa situação só piorou. Até o ano de 2021, cerca de um milhão de procedimentos cirúrgicos foram adiados ou cancelados no país em decorrência da pandemia, segundo estudo realizado pela USP.

No entanto, os prazos para autorização de cirurgias se encontram estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, e devem ser respeitados pelas operadoras de saúde, sob risco de sofrerem sanções.

Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará quais são os prazos máximos previstos para a liberação de procedimentos cirúrgicos, e o que o consumidor pode fazer caso não sejam observados pelos planos de saúde.

Índice:

1. Qual o prazo máximo para as operadoras de saúde autorizarem cirurgias?

2. Esses prazos se aplicam a cirurgias a serem realizadas pelo médico de minha preferência?

3. Quais os requisitos necessários para a autorização de cirurgias pelo plano de saúde?

4. O que posso fazer se a minha cirurgia não for autorizada no prazo máximo previsto pela ANS?

5. O que acontecerá após a minha denúncia?

1. QUAL O PRAZO MÁXIMO PARA AS OPERADORAS DE SAÚDE AUTORIZAREM CIRURGIAS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, através da Resolução Normativa nº 259, estabeleceu os prazos máximos para autorização de cirurgias por parte dos planos de saúde, que variam de acordo com o tipo de cirurgia solicitada.

As cirurgias eletivas, que são aquelas que não são urgentes e podem ser marcadas com certa antecedência, devem ser autorizadas em até 21 dias úteis, enquanto os procedimentos em que é necessário que o paciente permaneça no hospital por até 12 horas após a realização de cirurgias de baixa ou média complexidade têm o prazo de 10 dias úteis para liberação do procedimento.

Já as cirurgias de urgência ou emergência, quando há risco à saúde ou vida com paciente, devem ser realizadas o mais rápido possível, logo a autorização deve ser imediata.

2. ESSES PRAZOS SE APLICAM A CIRURGIAS A SEREM REALIZADAS PELO MÉDICO DE MINHA PREFERÊNCIA?

Não. As operadoras de saúde devem garantir, no prazo estabelecido, o acesso a qualquer profissional da rede conveniada ao plano de saúde, na especialidade necessária. Se você deseja realizar o procedimento em um estabelecimento específico, ou com um profissional de sua preferência, deverá aguardar o período por ele estabelecido.

3. QUAIS OS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIAS PELO PLANO DE SAÚDE?

Antes de solicitar a autorização da cirurgia, o consumidor deve observar se estão presentes os requisitos para realização do procedimento.

O primeiro deles é o cumprimento da carência prevista no contrato do plano de saúde. Os prazos máximos de carência são os seguintes: para atendimentos de urgência e emergência, é de 24 horas; para partos a termo é de 300 dias; e para cirurgias e demais serviços médicos a carência é de 180 dias.

O segundo requisito a ser observado é se a cirurgia necessária se encontra coberta pelo plano de saúde. Os procedimentos com cobertura obrigatória estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde- ANS.

O terceiro e último requisito é o pedido médico. Para a requisição da cirurgia, é necessário que haja um laudo médico, demonstrando a necessidade do procedimento, informando o quadro de saúde do paciente, se há urgência para a cirurgia e quais os tratamentos alternativos à cirurgia realizados, e também contendo os exames de imagem realizados.

4. O QUE POSSO FAZER SE A MINHA CIRURGIA NÃO FOR AUTORIZADA NO PRAZO MÁXIMO PREVISTO PELA ANS?

Se os prazos estipulados não forem respeitados pela operadora de saúde, você pode realizar uma denúncia à ANS através do Disque ANS – 0800 701 9656, ou pelo site da agência, através do link https://www.gov.br/ans/pt-br/canais_atendimento/canais-de-atendimento-ao-consumidor.

No caso de contato telefônico, é importante que você solicite o número de protocolo da ligação.

5. O QUE ACONTECERÁ APÓS A MINHA DENÚNCIA?

Após receber a sua denúncia, a ANS enviará uma notificação à operadora de saúde para que a situação seja resolvida. Se o problema persistir, poderá ser aplicada uma multa à operadora de saúde e ela pode até mesmo ser obrigada a parar de comercializar o plano de saúde.

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