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Um problema comum a muitos consumidores é a negativa de cobertura de tratamentos/procedimentos por parte da operadora de saúde.
Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará o principal motivo para isso acontecer e como você pode conseguir o acesso a seu tratamento através de uma ação judicial.
Índice:
O que as operadoras de saúde alegam para negar a cobertura de certos procedimentos?
O que é o rol da ANS?
O plano de saúde é obrigado a cobrir procedimentos não previstos pela ANS?
O que a justiça tem decidido sobre o tema?
O plano de saúde negou a cobertura do meu tratamento. O que devo fazer?
Quais documentos preciso para entrar com uma ação?
1. O QUE AS OPERADORAS DE SAÚDE ALEGAM PARA NEGAR A COBERTURA DE CERTOS PROCEDIMENTOS?
A principal justificativa fornecida pelas operadoras de saúde para negar a cobertura de algum procedimento é o fato de este não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
2. O QUE É O ROL DA ANS?
O rol da ANS é uma lista que prevê todos os procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.
3. O PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A COBRIR OS PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS PELA ANS?
Sim. A negativa de cobertura de um procedimento apenas porque ele não está previsto no rol da ANS se trata de conduta abusiva.
Mesmo que o procedimento não esteja previsto pela listagem da ANS, deve ser coberto pelo plano de saúde se houver indicação médica.
4. O QUE A JUSTIÇA TEM DECIDIDO SOBRE O TEMA?
Atualmente, os tribunais do país têm proferido decisões no sentido de que o rol da ANS se trata apenas de uma lista de referência. Dessa maneira, havendo prescrição médica e comprovação científica da eficácia do procedimento/tratamento, o plano de saúde é obrigado a custeá-lo.
5. O PLANO DE SAÚDE NEGOU A COBERTURA DO MEU TRATAMENTO. O QUE DEVO FAZER?
Caso seu médico tenha indicado o tratamento e o plano se negue a cobrir o procedimento, você deve procurar um advogado especialista em direito da saúde, que poderá ingressar com uma ação judicial e assegurar o acesso ao tratamento.
Dependendo da situação, poderá até mesmo pedir indenização por danos morais, diante da negativa injustificada da operadora de saúde.
6. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO?
Precisa reunir alguns documentos:
o relatório médico e a prescrição do tratamento;
a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento, caso a recusa tenha sido informada por ligação);
comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);
o comprovante de residência;
a carteirinha do plano de saúde;
o contrato com o plano de saúde (se possível)
cópias do RG e do CPF;
comprovantes de pagamento das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.
Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp. O envio dos documentos é totalmente online .
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