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Imagine a seguinte situação: O paciente é diagnosticado com uma grave doença, e recorre ao plano de saúde em busca da cobertura do tratamento, que inclui a administração de medicamentos de alto custo. No entanto, para sua surpresa, recebe uma resposta negativa por parte da operadora de saúde.
Complicado, não é mesmo? Mas infelizmente essa é a realidade de milhares de brasileiros, que necessitam de remédios bastante caros, como é o caso da Somatropina, medicação utilizada para tratar doenças envolvendo deficiência no hormônio do crescimento, cujo preço pode chegar a até 2 mil reais.
Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará se a Somatropina deve ser custeada pelo plano de saúde e o que o consumidor pode fazer para assegurar seus direitos através da Justiça.
Índice:
Para que serve a Somatropina?
A Somatropina é coberta pelo plano de saúde?
Por que a cobertura da Somatropina é negada?
O que fazer em caso de negativa de cobertura da Somatropina?
Quais documentos preciso para entrar com uma ação?
Quanto tempo dura uma ação contra o plano de saúde?
O que a Justiça tem decidido nesses casos?
1. PARA QUE SERVE A SOMATROPINA?
A Somatropina é uma medicação utilizada para o tratamento de pacientes diagnosticados com nanismo e com a síndrome de Turner.
Pode ainda ser utilizada para tratar doença renal crônica em crianças.
2. A SOMATROPINA É COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE?
Sim. Como a Somatropina é um medicamento que possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o plano de saúde deve cobrir integralmente seus custos no caso de recomendação médica.
3. POR QUE A COBERTURA DA SOMATROPINA É NEGADA?
As operadoras de saúde costumam negar a cobertura da Somatropina pelo fato de que a medicação não se encontra prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e por se tratar de medicamento de uso domiciliar.
No entanto, trata-se de conduta abusiva, e caso o consumidor tenha a cobertura do medicamento negada, deve tomar as medidas necessárias.
4. O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA DA SOMATROPINA?
Se seu médico prescreveu Somatropina e a operadora de saúde está se recusando a custear o medicamento, você deve procurar um advogado especialista em direito da saúde, que poderá ingressar com uma ação judicial e garantir o acesso imediato à medicação.
5. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO?
Precisa reunir alguns documentos:
o relatório médico e a prescrição do medicamento;
a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento, caso a recusa tenha sido informada por ligação);
comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);
o comprovante de residência;
a carteirinha do plano de saúde;
o contrato com o plano de saúde (se possível);
cópias do RG e do CPF;
comprovantes de pagamento das mensalidades (geralmente as duas últimas).
6. QUANTO TEMPO DURA UMA AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE?
Uma ação judicial contra o plano de saúde leva uma média de 6 a 24 meses para ser julgada, mas nos casos de pacientes que podem sofrer danos irreversíveis na saúde caso não tenham acesso ao tratamento necessário é possível agilizar o processo através do pedido de uma liminar.
7. O QUE A JUSTIÇA TEM DECIDIDO NESSES CASOS?
Em casos envolvendo a negativa de cobertura do Somatropina, a Justiça tem entendido que, havendo prescrição médica do medicamento, a operadora de saúde é obrigada a cobrir os custos da medicação.
O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.
Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp. O envio dos documentos é totalmente online.
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