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Negativa de Cobertura: Sul América Condenada a Pagar R$ 10 Mil por Tratamento de Urticária

Paciente apela ao Tribunal após plano de saúde negar cobertura para tratamento com medicamento XOLAIR.



Uma recente sentença proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo trouxe à tona a condenação da Sul América Seguro Saúde S/A a pagar uma indenização no valor de R$ 10 mil a uma paciente que enfrentou a recusa de seu plano de saúde para cobertura de tratamento de urticária.


A situação tomou destaque ao paciente recorrer ao tribunal após ter o pedido de cobertura para o tratamento com o medicamento XOLAIR negado.


O episódio teve início quando a paciente recebeu atendimento no Hospital Albert Einstein, acumulando despesas médicas não quitadas que totalizaram o montante de R$ 5.865,72, após atualização para R$ 10.666,26. Alegando que seu plano de saúde recusou a cobertura das despesas relacionadas ao tratamento de urticária com o medicamento XOLAIR, a paciente, representada pelas iniciais F.F.P.G., tomou medidas legais.


No decorrer do processo, a Sul América Seguro Saúde S/A sustentou que a paciente não mantinha mais status de beneficiária do plano, e que o tratamento em questão não estava abrangido pelas disposições contratuais. No entanto, o tribunal não encontrou discordância quanto ao atendimento provido pelo Hospital Albert Einstein à paciente, e, portanto, considerou a dívida devida.


O plano de saúde apenas recusou o pagamento pelo medicamento prescrito pelo médico, deixando de apresentar uma justificação plausível para essa recusa. A análise do tribunal revelou a ausência de elementos que desacreditassem a validade do medicamento prescrito pelo profissional de saúde. A Sul América Seguro Saúde S/A também não demonstrou um motivo legítimo para a recusa, não tendo mencionado a possibilidade de uma alternativa terapêutica nem comprovado a ineficácia ou inadequação do medicamento em questão.


A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) foi citada, evidenciando a natureza abusiva da cláusula restritiva de internação em período determinado.


Considerando as circunstâncias e argumentos apresentados, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo determinou que a Sul América Seguro Saúde S/A indenizasse a paciente no valor de R$ 10 mil, sujeito a correção monetária e juros moratórios de 1% ao mês a partir da data em que a ação foi iniciada (Processo 1021775-79.2022.8.26.0100).


Estratégias para Lidar com Negativa de Cobertura de Medicamento de Alto Custo por Parte de um Plano de Saúde, com Base no Caso Sul América

  1. Contato Direto com a Empresa: Inicialmente, tente solucionar o problema de maneira amigável, entrando em contato diretamente com a empresa. Os detalhes de contato da Sul América Seguro Saúde podem ser encontrados nos seguintes meios: telefone 0800-727-5555, site oficial, página no Facebook e perfil no Instagram.


2. Reclame no Reclame AQUI: Se a resolução não for alcançada pelo contato direto, considere apresentar uma reclamação detalhada no Reclame AQUI, expondo todo o ocorrido.


3. Consulte um Advogado Especializado: Caso a questão não seja resolvida de maneira amigável, é prudente buscar a assessoria de um advogado especializado em questões relacionadas a planos de saúde. Realize uma pesquisa para encontrar um profissional adequado, verificando se está registrado na Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) e investigando avaliações de outros clientes para avaliar a qualidade dos serviços prestados.


Ao tomar essas medidas, você pode buscar resolver de forma eficaz problemas de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, com base no entendimento estabelecido pela decisão judicial envolvendo a Sul América Seguro Saúde.


A equipe de profissionais do escritório Mariana Dantas Advogados é composta por especialistas em Direito à Saúde, prontos para fornecer a orientação necessária.


Entre em contato via Whatsapp, através do número 71 9979-8561. Estamos à disposição para ajudar.

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