MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO: O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE

Alguns consumidores lidam com doenças cujo tratamento necessita de medicamentos com custos elevadíssimos. Como não podem pagar, recorrem ao plano de saúde, que muitas vezes nega o fornecimento da medicação. E aí fica a dúvida: O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará se como conseguir que o plano de saúde forneça medicamentos de alto custo através de uma ação judicial.

Índice:

1. O que são medicamentos de alto custo?

2. Os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo?

3. Meu plano de saúde é coletivo. Tenho direito a medicamentos de alto custo mesmo assim?

4. Qualquer médico pode prescrever medicamentos de alto custo?

5. Preciso de um medicamento de alto custo, mas a operadora de saúde se nega a fornecê-lo. O que faço?

6. O que os planos de saúde alegam para negar o fornecimento de medicamentos de alto custo?

7. Quais medicamentos de alto custo mais são negados pelos planos de saúde?

8. Quais documentos preciso para entrar com uma ação para conseguir os medicamentos de alto custo?
   

1. O QUE SÃO MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO?

Não há uma definição exata do que são medicamentos de alto custo, mas estes geralmente são entendidos como medicações que não estão disponíveis nas farmácias ou que necessitam de receita especial.

Também são considerados medicamentos de alto custo aqueles medicamentos que custam mais de R$ 1.000,00 (mil reais).

2. OS PLANOS DE SAÚDE SÃO OBRIGADOS A FORNECER MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO?

Sim. Os tribunais do país têm entendido que os planos de saúde devem fornecer medicamentos de alto custo, mas a medicação deve contar com registro sanitário expedido pela Anvisa.

3. MEU PLANO DE SAÚDE É COLETIVO. TENHO DIREITO A MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO MESMO ASSIM?

Sim. Não importa se o seu plano é individual ou coletivo, se o seu médico prescrever o medicamento de alto custo, o plano de saúde deverá fornecê-lo.

4. QUALQUER MÉDICO PODE SOLICITAR MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO?

Sim, mas é importante que ele faça um relatório clínico indicando a sua doença, os tratamentos que já foram feitos para tratar a doença, o medicamento de alto custo que será necessário ao tratamento, a sua dosagem e se o uso é contínuo ou não, e qual o risco que você correrá se não tiver acesso ao medicamento.

5. PRECISO DE UM MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO, MAS A OPERADORA DE SAÚDE SE NEGA A FORNECÊ-LO. O QUE FAÇO?

Caso a sua operadora de saúde se negue a fornecer os medicamentos de alto custo prescritos por seu médico, você deve procurar um advogado especialista em direito da saúde, que poderá ajudá-lo a conseguir o acesso à medicação através de uma ação judicial.

6. O QUE OS PLANOS DE SAÚDE ALEGAM PARA NEGAR O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO?

A ausência de previsão dos medicamentos no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é o principal motivo fornecido para negativa de fornecimento da medicação.

No entanto, a justiça tem decidido que a simples ausência de previsão no rol da ANS não impede o fornecimento de medicamentos de alto custo por parte do plano de saúde.

7. QUAIS MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO MAIS SÃO NEGADOS PELOS PLANOS DE SAÚDE?

Os medicamentos ligados aos procedimentos de quimioterapia, radioterapia e imunoterapia, assim como aqueles utilizados no tratamento oftálmico, de asma severa, HIV E hepatite C geralmente têm o fornecimento recusado pelos planos de saúde.

8. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO PARA CONSEGUIR OS MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO?

• Relatório médico detalhado;

• comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);

• o comprovante de residência;

• a carteirinha do plano de saúde;

• o contrato com o plano de saúde (se possível);

• cópias do RG e do CPF;

• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
  

O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.

Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp.O envio dos documentos é totalmente online.