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Algumas consumidoras, ao tentarem realizar a cirurgia de redução de mamas, se deparam com a negativa de cobertura do procedimento por parte da operadora de saúde, sob a justificativa de se tratar de procedimento estético. E então, surge a dúvida do que fazer diante desta situação. Muitas vezes a única saída é buscar a justiça para que o tratamento seja autorizado.
Por isso, é tão importante contar com a ajuda de um advogado especialista em plano de saúde .
Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará como é possível conseguir fazer com que a cirurgia de redução de mamas seja coberta pelo seu plano, através da justiça.
Índice:
Plano de saúde cobre cirurgia de redução de mama?
O que as operadoras de saúde alegam para não cobrir o procedimento?
Quero fazer uma cirurgia de redução de mama, por razões estéticas. O plano é obrigado a custear o procedimento?
Meu médico indicou a cirurgia de redução de mama, mas o plano negou a cobertura. O que faço?
Quais documentos preciso para entrar com uma ação?
1. PLANO DE SAÚDE COBRE CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMA?
Sim. O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar uma ação envolvendo a negativa de cobertura do procedimento por parte de um plano de saúde, determinou que, mesmo que a cirurgia de redução de mama não esteja prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, deve ser custeada pela operadora de saúde, caso haja expressa indicação médica.
2. O QUE AS OPERADORAS DE SAÚDE ALEGAM PARA NÃO COBRIR O PROCEDIMENTO?
Uma das principais justificativas dadas pelas operadoras de saúde para não cobrir a cirurgia de redução de mamas é a ausência de previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Também alegam que se trata de um procedimento meramente estético, que não deve ser coberto pelo plano de saúde.
3. QUERO FAZER A CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMA, POR RAZÕES ESTÉTICAS. O PLANO É OBRIGADO A CUSTEAR O PROCEDIMENTO?
Não. A obrigação de custeio do procedimento pelo plano de saúde ocorre apenas nos casos em que a cirurgia é necessária para diminuir problemas à saúde do paciente, como dor nas costas, ombro e pescoço causados pelo excesso de peso dos seios.
4. MEU MÉDICO INDICOU A CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMA, MAS O PLANO NEGOU A COBERTURA. O QUE FAÇO?
Caso seu médico tenha recomendado o procedimento, por questões de saúde, e o plano se negue a cobrir o tratamento, você deve procurar um advogado especialista em plano de saúde, para que o tratamento seja concedido pela justiça.
Para isso, é importante ter em mãos o relatório médico, indicando a necessidade da cirurgia, assim como a negativa de cobertura do plano de saúde.
O advogado especializado em saúde avaliará o caso e, caso se trate de negativa injustificada, poderá entrar com uma ação judicial, solicitando a autorização da cirurgia.
5. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO?
Precisa reunir alguns documentos:
o relatório médico e a prescrição do tratamento realizado;
a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento, caso a recusa tenha sido informada por ligação);
comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);
o comprovante de residência
a carteirinha do plano de saúde
o contrato com o plano de saúde (se possível)
cópias do RG e do CPF;
comprovantes de pagamento das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.
Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp. O envio dos documentos é totalmente online.
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