.png)
_edited.png){kind=small}
Muitos consumidores possuem problemas com o plano de saúde relacionados à negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos. Outros, no entanto, ao conseguirem a liberação da cirurgia, se deparam com uma situação inusitada: a negativa de custeio de materiais cirúrgicos, como próteses, órteses, stents e válvulas.
Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará se esses materiais devem ser cobertos pelo plano de saúde, e o que o consumidor pode fazer no caso de negativa por parte da operadora de saúde.
Índice:
Quais as principais justificativas dadas pelas operadoras de saúde para negar a cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas?
Tenho direito à cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas, mesmo que meu contrato de plano de saúde exclua a obrigatoriedade de fornecimento desses materiais?
A cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas sempre é obrigatória?
O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas?
O que a Justiça tem decidido sobre a obrigatoriedade de cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas pelos planos de saúde?
Quais documentos preciso para entrar com uma ação?
1. QUAIS AS PRINCIPAIS JUSTIFICATIVAS DADAS PELAS OPERADORAS DE SAÚDE PARA NEGAR A COBERTURA DE PRÓTESES, ÓRTESES, STENTS E VÁLVULAS?
Os principais motivos fornecidos pelas operadoras de saúde para negar a cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas são a ausência de previsão contratual acerca do fornecimento desses materiais e o fato de possuírem função meramente estética.
2. TENHO DIREITO À COBERTURA DE PRÓTESES, ÓRTESES, STENTS E VÁLVULAS, MESMO QUE MEU CONTRATO DO PLANO DE SAÚDE EXCLUA A OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DESSES MATERIAIS?
Mesmo que o contrato firmado com o plano de saúde não possua a previsão de fornecimento de próteses, órteses, stents e válvulas, ou tenha cláusulas que estabelecem expressamente a exclusão de sua obrigatoriedade, a cobertura desses materiais é obrigatória quando se tratarem de instrumentos necessários ao ato cirúrgico.
3. A COBERTURA DE PRÓTESES, ÓRTESES, STENTS E VÁLVULAS SEMPRE É OBRIGATÓRIA?
Não. As próteses e órteses com funções meramente estéticas, que não são necessárias em um procedimento cirúrgico, não têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Apenas quando as próteses, órteses, stents e válvulas forem indispensáveis para uma cirurgia elas devem ser custeadas pelo plano.
4. O QUE FAZER SE O PLANO DE SAÚDE NEGAR A COBERTURA DE PRÓTESES, ÓRTESES, STENTS E VÁLVULAS?
Caso a prótese, órtese, stent ou válvula seja um item indispensável à cirurgia que o paciente vai realizar e a cobertura do material seja negada pelo plano de saúde, é possível ingressar com uma ação judicial e assegurar o fornecimento do material.
Para isso, é importante buscar um advogado especializado em direito da saúde, que avaliará a situação e solicitará os documentos necessários para entrar com a ação exigindo a cobertura dos instrumentos cirúrgicos. A depender do caso, poderá até mesmo pedir indenização por danos morais, diante da negativa injustificada da operadora de saúde.
5. O QUE A JUSTIÇA TEM DECIDIDO SOBRE A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE PRÓTESES, ÓRTESES E VÁLVULAS PELOS PLANOS DE SAÚDE?
A justiça tem entendido que é abusiva a negativa de cobertura dos materiais indispensáveis à cirurgia, assim como a inclusão de cláusulas que excluem a obrigatoriedade de custeio desses instrumentos no contrato do plano de saúde.
6. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO?
Precisa reunir alguns documentos:
o relatório médico e a prescrição da cirurgia;
a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento, caso a recusa tenha sido informada por ligação);
comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);
o comprovante de residência;
a carteirinha do plano de saúde;
o contrato com o plano de saúde (se possível)
cópias do RG e do CPF;
comprovantes de pagamento das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.
Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp. O envio dos documentos é totalmente online .
.png)