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A anemia é uma condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue se encontra abaixo do normal em decorrência da carência de nutrientes essenciais como ferro, zinco, vitamina B12 e proteínas. É especialmente perigosa para gestantes e indivíduos com insuficiência cardíaca.
Um dos medicamentos mais indicados para o tratamento de pacientes nesta situação é o Ferinject (carboximaltose férrica). No entanto, muitos consumidores não têm conseguido acesso à medicação por conta da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde.
Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará as principais justificativas dadas pelas operadoras de saúde para recusarem o custeio da medicação, e como é possível garantir a cobertura do medicamento através da justiça.
Índice:
O Ferinject está previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS?
Quais as principais justificativas dadas pelas operadoras de saúde para negar a cobertura do Ferinject?
O que devo fazer em caso de negativa de cobertura do Ferinject?
O que a Justiça tem decidido nestes casos?
Quanto tempo leva para a Justiça liberar o acesso ao medicamento?
Quais documentos preciso para entrar com uma ação?
1. O FERINJECT ESTÁ PREVISTO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS?
Não. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS optou pela não incorporação do Ferinject no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde.
No entanto, isso não significa que os pacientes cujos médicos prescreveram o medicamento podem ter o acesso à medicação limitado ou impedido, visto que o rol da ANS não é taxativo e representa apenas orientações acerca dos procedimentos e medicamentos a serem custeados pelas operadoras de saúde.
2. QUAIS AS PRINCIPAIS JUSTIFICATIVAS DADAS PELAS OPERADORAS DE SAÚDE PARA NEGAR A COBERTURA DO FERINJECT?
Os principais motivos fornecidos pelas operadoras de saúde para recusa do custeio do Ferinject são a ausência de previsão do medicamento no rol da ANS, bem como o fato de se tratar de uma medicação off label, ou seja, uma medicação indicada para um tratamento não previsto originalmente na bula do medicamento.
3. O QUE DEVO FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA DO FERINJECT?
Se você tiver prescrição médica e mesmo assim o plano de saúde se negue a fornecer o medicamento, você deve procurar um advogado especialista em direito da saúde, que poderá ingressar com uma ação judicial pleiteando a cobertura da medicação.
4. O QUE A JUSTIÇA TEM DECIDIDO NESTES CASOS?
A Justiça tem se posicionado no sentido de que os planos de saúde são obrigados a fornecer a medicação aos consumidores que apresentarem prescrição médica, visto que, embora não esteja previsto no rol da ANS, se trata de medicamento registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA e a prescrição do tratamento adequado cabe ao profissional médico, e não à operadora de saúde ou à ANS.
5. QUANTO TEMPO LEVA PARA A JUSTIÇA LIBERAR O ACESSO AO MEDICAMENTO?
Através de uma liminar, o advogado pode conseguir o acesso ao medicamento em poucos dias.
6. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO?
Precisa reunir alguns documentos:
o relatório médico e a prescrição do medicamento;
a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento, caso a recusa tenha sido informada por ligação);
comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);
o comprovante de residência;
a carteirinha do plano de saúde;
o contrato com o plano de saúde (se possível)
cópias do RG e do CPF;
comprovantes de pagamento das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.
Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp. O envio dos documentos é totalmente online .
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